下一轮机构改革中，若卫健局和医保局合并，能让看病报销不再难吗

123.323 · 发表于 2025-12-26 13:02

      以前看病报销不太方便，有时得来回跑好几趟。现在好了，医保局的同志直接到村里来教，头疼脑热在村卫生室就能直接报销，真是太省心了！刚在村卫生室完成医保报销的李大爷手拿报销单，脸上满是笑容。
这正是洛南县医保局与卫健局联合开展“手把手教学、面对面解忧”专项服务后的一个普通场景。
近年来，河北黄骅市、吉林白山市等地率先探索将卫健委与医保局合并。一场可能重塑我国医疗体系格局的机构改革正悄然进行。
B01 改革背景：从“九龙治水”到“一家负责”
我国医保管理体制曾长期存在“政出多门、职能分散”的弊端。2018年之前，城镇职工和城镇居民基本医疗保险归人社部门管，新农合归卫生部门管，药品和医疗服务价格管理归发改委管，医疗救助则归民政部门管。
这种分散管理格局导致政策碎片化问题严重。各部门之间的目标、工作重点和对问题的认识不完全一致，容易出现效率低下、部分改革措施不能完全落地等情况。
   2018年国务院机构改革组建国家医疗保障局，将三种基本医保统一到一个部门管理，迈出了整合的第一步。而当前部分地方推动的卫健与医保部门合并，则是深化医改的又一重要探索。
专家普遍认为，机构合并有利于促进公平，让每个人都在同一制度下享受保障，标志着我国医疗保障改革从部门分割的旧格局进入统筹规划、集权管理的新阶段。
B02 合并优势：告别“看病报销两头跑”
   卫健局和医保局合并最直接的好处，就是老百姓无需再在两个部门之间奔波。
以往患者需要分别对接卫健部门的免费体检和医保部门的报销手续，流程繁琐。合并后，通过统一信息平台实现“一站式”结算，材料提交和审核周期可缩短一半以上。
在陕西宁陕县，当地组建县卫生健康和医疗保障局，整合卫生健康服务与医疗保障管理职能，实现了行政效能与便民服务双提升。该县还打造远程诊疗平台，采取“镇级检查、县级诊断、及时反馈”的远程诊疗模式，让信息多跑路、群众少跑腿。
对农村患者而言，合并带来的便利更加明显。跨省门诊慢特病直接结算的病种范围已扩大，包括高血压、冠心病、糖尿病等，执行“就医地目录、参保地政策”原则，大大方便了异地居住的患者。
B03 政策协同：从“相互扯皮”到“握指成拳”
机构合并解决了卫健部门“点菜”不“买单”、医保部门“买单”不“点菜”的长期矛盾。
福建省三明市作为全国医改的“排头兵”，通过医保局整合药品采购与医保基金管理，使医保机构这个“基金当家人”走到前台，成为谈判定价主角，有效降低了虚高药价。
合并后最直接的成效是政策协同性增强。医保基金可以更精准地投向基层医疗建设，同时通过支付改革与临床路径管理无缝对接，减少过度医疗现象。
在河北黄骅市，合并后的卫生健康和医疗保障局将家庭医生签约率与医保报销挂钩，基层诊疗报销比例大幅提高，有效推动患者下沉社区，形成了“政策一张网”模式。
这种协同效应在慢病管理方面尤为突出。“长处方扩容”政策让符合条件的慢性病患者可以一次开具更长时间的药量，减少了患者往返医院的次数，这正是卫健与医保政策协同的结果。
B04 资源优化：从“重复浪费”到“精准投放”
机构合并不是简单的“物理合并”，而是要产生“化学反应”，实现医疗资源的优化配置。
宁陕县通过医共体建设，实现了“资金打包统合”，将医保基金、财政预算资金、基本公卫补助资金和健康管理专项资金打包拨付至医共体总院，实行结余留用、合理超支分担。
这一政策调整促使医院从追求经济效益转变为主动控制医疗费用，提高医疗服务质量。改革后，宁陕县总院住院次均费用、门诊次均费用、药占比均出现下降，群众看病负担明显减轻。
合并还减少了重复监管，降低了医院合规成本。以往卫健部门和医保部门分别进行监管，医院需要应对多头检查。合并后监管主体统一，减轻了医疗机构负担，使医务人员能更专注于医疗服务。
B05 未来路径：合并不是终点而是新起点
面对挑战，需要采取多项措施优化合并改革。
建立健全权力制衡机制至关重要。通过建立联合监管机制平衡权力集中风险，将医保基金使用效率纳入卫健绩效考核，这一做法值得借鉴。
加强复合型人才培养是当务之急。除了国家级培训计划，还应建立轮岗交流机制，促进不同部门、不同岗位之间的人才流动，完善激励机制，吸引和留住复合型人才。
推进信息化建设，促进数据共享同样关键。应建设统一的卫生健康和医疗保障信息平台，实现数据互联互通，为决策提供支持。
机构合并只是手段，而非目的。正如专家所言，卫健局和医保局的合并能否真正让老百姓看病报销不再难，关键要看合并是否产生了“化学反应”，而不仅仅是“物理整合”。