广安基层医疗机构给患方的知情同意书
尊敬的患者：
您好！
患者姓名，性别，年龄岁，经广安基层医疗机构执业(助理）医师或乡村医生通过问诊和体格检查，结合相关辅助检查，初步诊断为：。患者病情，有可能出现药物过敏、等并发症。根据您的病情，我基层医疗机构为您进行诊断治疗，现依据《侵权责任法》和《医疗纠纷预防和处理条例》等法规将有关事项向您说明如下，请您在接受诊断治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到医护人员相应的解答。
第一、《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定：
发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。
病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。
疑似输液、注射、用药等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存、启封，封存的现场实物由医疗机构保管。需要检验的，应当由双方共同委托依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同委托的，由医疗机构所在地县级人民政府卫生主管部门指定。
现场实物封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在现场实物封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。
患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。
尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和专业技术人员进行。
医患双方可以委派代表观察尸检过程。
患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间或者指定的场所，死者尸体存放时间一般不得超过14日。逾期不处理的尸体，由医疗机构在向所在地县级人民政府卫生主管部门和公安机关报告后，按照规定处理。
医患双方应当依法维护医疗秩序。任何单位和个人不得实施危害患者和医务人员人身安全、扰乱医疗秩序的行为。
医疗纠纷中发生涉嫌违反治安管理行为或者犯罪行为的，医疗机构应当立即向所在地公安机关报案。公安机关应当及时采取措施，依法处置，维护医疗秩序。
医患双方选择协商解决医疗纠纷的，应当在专门场所协商，不得影响正常医疗秩序。医患双方人数较多的，应当推举代表进行协商，每方代表人数不超过5人。
协商解决医疗纠纷应当坚持自愿、合法、平等的原则，尊重当事人的权利，尊重客观事实。医患双方应当文明、理性表达意见和要求，不得有违法行为。
第二、静脉输液有较大的风险性，常见不良反应包括：
1、过敏反应。轻则表现为皮疹、哮喘、发热；重则发生休克，甚至危及生命。某些药品即使皮试阴性，仍可能出现过敏反应；某些药品不要求过敏试验，但也可能出现过敏反应。
2、输液反应。主要表现为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达41~42℃。绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈，少数输液反应可导致死亡。
3、局部刺激、渗液、出血或感染。常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关。
4、药物副作用。药品说明书已经指出药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书。
5、其他不可预知的不良反应。
医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，我基层医疗机构无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。
第三、输液过程中，请您务必牢记以下二点：
1、如果出现皮疹、呕吐、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液，医护人员给予急救等处置甚至拨打120转诊。
2、不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭，或药物中毒等。
第四、输液后的注意事项
1、拔针后注意按压，按压时切记不要揉按，以防造成血管穿刺点的隐性出血，导致局部皮肤青紫，严重的将形成血肿。
2、在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
第五、建议有成年家属陪护，以便在发生不良反应或意外时及时通知医护人员进行处理，否则，一切后果由患方承担。
第六、当发生输液问题纠纷时，若对用药或输液质量产生怀疑，请告知医护人员，由双方封存；您和家人不要抢夺，否则，依法由您方承担一切后果。
第七、治疗过程中病情未见好转或出现病情加重，患方应配合医师或拨打120转入上级医院治疗，拒绝转诊者，由广安基层医疗机构医师拨打120甚至110依法处置，强制转入上级医院。
第八、患者治疗结束完离开广安基层医疗机构后，若患者出现病情加重应及时到上级医院就诊或拨打120就诊，否则，产生的一切后果由患者及其家属承担。
第九、若患者在本基层医疗机构治疗过程中或离开本基层医疗机构后出现病情加重或者死亡，本基层医疗机构及其医护人员的诊疗行为无过错，患者及其家（亲）属不得找本基层医疗机构任何麻烦（包括无理取闹、经济赔偿等），如有异议，可以按法定程序依法维权。
知情同意：我已仔细阅读上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。我申请并自愿同意广安基层医疗机构为我或我的亲属进行诊断治疗。
医疗机构签章： 患者签字：
代理人签字： 与患者的关系：
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发表于 2018-10-4 13:27
