安岳县2017年城乡居民医疗保险政策
宣 传 资 料
全县城乡居民：
根据《资阳市医疗保险暂行办法》（资府办发〔2016〕81号）、《资阳市人力资源和社会保障局 资阳市财政局关于2017年度医疗保险缴费基数和标准的通知》（资人社发〔2016〕147号）文件精神，我县2017年城乡居民医疗保险费征收工作已正式开展，为使您全面了解新的医保政策，积极参加医疗保险。现将我县2017年城乡居民医保有关政策宣传如下：
一、参保范围及对象
2017年按照缴费标准由高到低分设四个档次，第一档次为最高档次，四个档次之间按相应条件进行转换。即：第一、第二档次为原职工医保，第二档次仅限困难企业职工参保为单件统筹，不划个人帐户，第三、第四档次分别为原城镇居民和农合医保。凡本县劳动年龄内城乡居民、无本县户籍的持有本县居住证、暂住证或其它执业执照的无雇工的个体工商户可以自由选择第一、第三、第四档次参保，享受相应档次待遇，未成年人和超劳动年龄的城乡居民只能选择参加第三、第四档次参保，无本县户籍的在校学生、幼儿参加第四档次。
二、缴费标准及时间
（一）参加第一档次个体人员缴纳基本医疗保险费4112元，缴纳补充医疗保险费480元。
（二）参加第三档次人员缴纳基本医疗费300元，缴纳补充医疗费220元。
（三）参加第四档次人员缴纳基本医疗费150元，缴纳补充医疗保险费30元。
自然年度内出生且有本行政区域户籍的新生儿，其父或母参加了医疗保险的，当年不缴费，享受第四档次医保待遇。
上列三个档次基本医疗保险费和补充医疗保险费合并交纳。
（四）第一档次参保人员于2017年3月31日前到县社保局“五险”统征窗口缴纳。
第三、四档次参保人员于2017年2月28日前到社区或行政区村委会缴纳，家庭成员应全部参保，自愿选择同一档次。
三、医保待遇
（一）普通门诊待遇
一是参加第一档次个体人员，先按个人缴费基数的2%划入个账（即最低缴费基数48380元×2%=967.6元）；剩余缴费额分别按30周岁以下10%，30周岁至45周岁15%，45周岁以上20%的比例划入个人账户。二是参加第三档次人员按缴纳基本医疗保险费300元的60%划入个人账户180元。三是参加第四档次人员按缴纳基本医疗保险费150元的80%划入个人账户120元。上列三个档次个人账户资金参保人员可以自由选择门诊医疗消费（即医保定点药店购药刷卡，定点诊所、医院就医刷卡，也可以结转、继承）。
（二）特殊疾病门诊种（类）及待遇
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| 恶性肿瘤、慢性肾脏疾病（Ⅴ期）、器官移植术后抗排斥治疗、骨髓增殖性肿瘤（骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤化症）、重型精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）、再生障碍性贫血、血友病、地中海贫血、系统性红斑狼疮。
| 慢性肾脏疾病（Ⅰ-Ⅳ期）、糖尿病、慢性活动性肝炎（含肝硬化）、心脏类疾病（慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、扩张性心肌病、肥厚性心肌病）、高血压合并心脑肾损害、脑血管意外后遗症（含外伤性）、癫痫、重症肌无力、帕金森氏病、精神类疾病（阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、抑郁症）、免疫性疾病（类风湿性关节炎、干燥综合征、硬皮病、原发性血小板减少性紫癜）、银屑病、艾滋病机会感染。 | 高血压病、肾病综合征、慢性老年性前列腺增生、甲状腺功能亢进或减退、结核病（耐多药）、精神类疾病（焦虑症、强迫症）。 | 第一类视同住院，按住院有关规定结算支付；第二、三类均按合格费用的75%支付。 | | 同时患两种或两种以上特殊疾病并纳入门诊治疗管理的，以高限额为当年的封顶线，每增加一个病种，支付限额在前述分类标准基础上增加20%的额度。 |
| 恶性肿瘤放（化）疗、慢性肾脏疾病（Ⅴ期血液或腹膜透析治疗）、器官移植术后抗排斥治疗、再生障碍性贫血、血友病（替代治疗）、重型精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）。 | 恶性肿瘤后期治疗、I型糖尿病、免疫性疾病（系统性红斑狼疮、原发性血小板减少性紫癜）、癫痫、类风湿关节炎、结核病（耐多药性肺结核）、肾病综合症、脑血管意外后遗症、帕金森氏病、肝硬化（肝功能失代偿期）、艾滋病机会感染。 | 甲状腺功能亢进、银屑病、精神类疾病（阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、焦虑症、强迫症、抑郁症）。 | 第一类视同住院，按住院有关规定结算支付；第二、三类第三档次按合格费用的60%支付，第四档次按合格费用的40%支付。 | 第二类第三档次2000元，第四档次1000元；第三类第三档次1000元，第四档次500元。 | 同时患两种或两种以上特殊疾病并纳入门诊治疗管理的，以高限额为当年的封顶线，每增加一个病种，支付限额在前述分类标准基础上增加20%的额度。 |
（三）住院待遇
1.起付线（门槛费）：一级以下机构100元，一级医疗机构（含各中心镇卫生院）200元；二级乙等医疗机构400元；二级甲等医疗机构600元；三级乙等医疗机构800元；三级甲等医疗机构1000元。第一、二档次退休人员分别按上述医疗机构等级降200元。
上列各档次患者在异地住院治疗未办理双向转诊转院手续或异地居住备案手续的门槛费增加200元。
2.封顶线：2017年第一、二档次统筹基金封顶线29.1万元，第三、四档次基本医疗保险费封顶线分别为16.7万元、10万元。
3.报销比例
（1）基本医疗保险
参保人员在本地定点医疗机构发生的住院合格医疗费按以下比例报销。第一、二档次在职职工：一级以下医院95%，一级医院90%，二级医院85%，三级医院80%，退休人员分别增加5%；第三档次：一级以下医院85%，一级医院80%，二级医院70%，三级医院60%；第四档次：一级以下医院80%，一级医院75%，二级医院65%，三级医院55%。上列各档次患者在异地住院办理了双向转诊转院手续或办理异地居住备案手续的按本地住院比例报销（门槛费除外），但未办理双向转诊转院手续或未办理异地居住备案手续的少报20%比例（含大病保险、补充医疗保险）。第一类特殊疾病患者住院按相应档次报销比例的基础上提高5%。
（2）大病保险
所有档次参保人员不补缴纳大病保险费，在统筹基金中划转商业保险承保。参保人员在自然年度内单次或累计住院合规医疗费用，减去基本医疗保险支付金额后，个人负担金额达到8000元以上，由大病保险按比例赔付。第一、二档次：0.8万-5万（含5万元）按70%赔付，5万-10万（含10万元）按80%赔付，10万以上的按90%赔付。第三、四档次：0.8万-5万（含5万元）的按50%赔付，5万-10万（含10万元）按60%赔付，10万以上按70%赔付。上列各档次患者异地住院未办理转诊转院手续或未办理异地居住备案手续的大病保险少赔付20%。
（3）补充医疗保险
①特殊疾病门诊。第一、二档次特殊疾病病种第二、三类患者门诊封顶线以上的合格医疗费用按80%赔付，年最高赔付1000元。第三、四档次参保人员门诊特殊疾病无补充保险待遇。②住院。第一、二档次参保人员在自然年度内发生的住院合格医疗费用减去基本医疗保险和大病保险支（赔）付后，按60%的比例赔付；第三档次按50%的比例赔付。上列第一、二、三档次患者在异地住院未办理双向转诊转院手续或未办理异地居住备案手续的补充医疗保险少赔付20%。第四档次按20%赔付，异地赔付10%。
四、相关要求
（一）特殊人群医保费减免事项
1.超龄失地农民免交基本医疗保险费。2008年4月11日以后因政府统一征收农村集体土地转为城镇居民的被征地农民，在批准征地时超过法定退休年龄（即男60周岁、女50周岁及以上），经县医保局批准的，参加第三档次，基本医疗保险费由财政纳入预算安排资助，个人不缴费，但需缴纳补充医疗保险费220元/人。
2.建档立卡农村贫困人口（含低保人口）参加第四档次医疗保险，免交基本医疗保险和补充医疗保险费180元，由县财政预算安排。
3. 农村低保人口参加第四档次免交基本医疗保险和补充医疗保险费180元，城镇低保人口减收60元。
4. 农村五保、城市三无、孤儿、艾滋病患者参加第四档次，免交基本医疗保险和补充医疗保险180元。
5. 纳入政府全额救助的城乡重性精神病患者参加第四档次，免交基本医疗保险费和补充医疗保险费180元。
6. 城乡重度一级残疾人员（肢体、视力、智力）减收60元。
7. 复员军官和一至六级伤残军人以外的其他重点优扶对象参加第四档次，免交基本医疗保险和补充医疗保险180元。
8. 农村计生帮扶对象减收150元。
9. 农村精简定救人员减收60元。
上列各类城乡居民享受医保费特殊资助人员名单分别由县扶贫办、民政局、卫计局、残联和县医保局提供。
（二）设置转档条件
新参加第三档次医保人员设置6个月等待期，中断3个月视为断保，参保人员由高档次向低档次转移不设等待期，由低档次向高档次逐档转移的由缴费之日起设置6个月等待期，由低档向高档跨档次转移的，设置12个月等待期，等待期间仍享受原档次待遇。
（三）特殊门诊疾病申报、审批
参保人员根据门诊特殊疾病病种规定，提供二级甲等以上定点医疗机构出具的近两年内疾病诊断证明，相关检查报告单及治疗资料向县医保局申请并填写门诊特殊疾病认定审批表，患多种疾病可同时申请，县医保局每季度末组织专家评审确认。
（四）就医结算
1.普通门诊：参保人员持社会保障卡或身份证到联网定点药店、诊所或医疗机构刷卡就医购药。
2.特殊门诊：在联网定点医疗机构结算，参保人员只需结清个人应负担费用，在异地就医的第一、二档次参保人员于每年10月至12月10日前到县医保局结算大厅申报审核结算，第三、四档次参保人员到各中心镇卫生院申报审核结算。
3.住院：在联网定点医疗机即时结算，在未联网（异地）定点医疗机构住院后，凭住院医疗费用发票、费用清单、出院证明、身份证复印件及本人银行卡复印件和医疗费用达到1万元以上的还需提供病历等材料。第一、二档次参保人员到县医保局窗口申报审核结算；第三、四档次参保人员到原区所在中心镇卫生院窗口申报审核结算。
（五）登记备案
1.转诊转院备案：参保人员在县内定点医疗机构门诊特殊疾病或住院治疗期间，因病情需要转诊转院治疗的，经二级甲等医院或县级以上专科医院开具转诊转院手续，并报县医保局备案，医疗费用按本地比例报销，否则少报销20%。
2.异地居住备案：我县长期居住在外地的参保人员到县医保局或乡镇领取异地居住备案表并按要求填写，在现居住地社区、医保局盖章后到我局异地居住备案窗口登记备案，其在异地住院（特病门诊）医疗费用按本地比例报销，否则少报销20%，同时，在异地联网结算医院可以即时结算医疗费用。
（六）社会保障卡办理和使用
凡本县参保的成年城乡居民持本人身份证到县级相关商业银行或各中心镇信用社、邮政储蓄银行办理社会保障卡，领卡后到县医保局或所在乡镇卫生院激活医保功能。未成年人以乡镇汇总并造具花名册统一向县医保局申办未成年人医保卡。
2017年1月1日起我县各档次参保人员，就诊就医必须使用社会保障卡（医保卡）或身份证，异地联网医院必须使用社会保障卡结算医疗费。
广大城乡居民们，参加医疗保险是病有所医的重要保证，也是解决因病致贫，因病返贫的重大举措。希望您及家人认真仔细阅读新的医保政策，筹集资金并迅速到社区、村委会办理参（续）保手续。机不可失，失不再来，我们期待着您及全家参加医疗保险并竭诚为您们服务。
安岳县医疗保险管理局
二O一七年一月
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发表于 2017-2-14 10:36
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发表于 2017-2-13 21:07
