阆中市医保局曝光两起违规结算医保基金典型案例
为扎实推进医保领域系统治理工作，纵深开展“打击欺诈骗保，维护医保基金安全”专项整治活动，阆中市医保局立足本职、主动作为，按照“零容忍、出重拳、严打击”的要求，紧盯医保基金支付各个环节，及时查处各种违规违法行为，防范医疗保障基金“跑冒滴漏”，切实保障人民群众的切身利益。专项治理过程中，市医保局一是依法履职，保持高压态势。整合全局监管力量配强监管队伍，邀请派驻纪检监察组参与，与联席会议部门加强沟通协调，从快、从重、从严查处欺诈骗保不法行为，强化第三方社会监督力量，确保检查全覆盖、监管无死角，营造“不敢骗、不想骗、不能骗”的高压态势；二是双向治理，确保全程监管。督促定点医药机构将“打击欺诈骗保、维护医保基金安全”视为重大民生问题和政治任务，遵循“以人民为中心”的发展思想，树牢宗旨意识，强化自查自纠，同时将定点医疗机构专项治理与定点零售药店日常网格化监管相结合，提高医保基金过程监管和大数据运用水平，确保检查全覆盖、监管无死角，最终实现“专防、人防、技防、群防”；三是扩面宣传，营造法治氛围。夯实“线上”+“线下”宣传模式，利用“阆中医保”微信公众号不间断进行最新医保政策科普推广，持续开展“打击欺诈骗保”宣传进乡镇、进村社、进社区、进企业、进机关、进药店、进医疗机构七进活动，引导全民参与监管；四是强化监督，完善长效机制。畅通举报投诉咨询渠道，建立线索督办和查处反馈制度，从快、从重、从严查处欺诈骗保不法行为，依法、依规、及时进行相应的行政处罚，进一步落实举报奖励实施细则，加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保，推进联合办案常态化。
截至2021年9月，市医保局共计检查定点医疗机构72家，检查定点零售药店（诊所）242家次，累计追回违规医保基金150余万元，同时面向社会曝光两起典型案例。
案例一：雍某骗取医保基金案件
市医保局在外伤调查中发现，某乡镇城乡居民参保人员张某在为某工程项目提供劳务过程中受伤，其项目负责人雍某在将其送往阆中市人民医院治疗时，隐瞒张某受伤的真实原因，谎称其系在老家维修房屋时摔伤，通过城乡居民医保违规报销医保基金2436.68元。市医保局在对相关证人证言、住院病历、医疗费用发票、医保支付凭证、录音资料等进行详细调查核实后，认定雍某骗取医保基金行为属实，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条、第八十八条规定，《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条规定，责令雍某将骗取的医保基金2436.68元全数退回，并处罚款4873.36元。目前，雍某已承认相关事实，接受相应处罚处罚，在规定时限内退回违规报销的医保基金并足额缴纳罚款。
案例二：某社区卫生室串换药品违规报销医保基金案件
市医保局接群众举报称某社区卫生室存在违规报销门诊统筹行为，赓即成立专案调查小组，对该社区卫生室就诊患者门诊统筹处方和报销结算单、药品购销存等资料进行核对，并对相关人员予以调查取证，查实该社区卫生室自2021年3月1日至7月27日期间，在办理辖区内城乡居民门诊统筹医保服务时，将药品串换后纳入医保报销，其串换药品及一般诊疗费涉及医保基金报销金额共计19954.71元，同时，存在药品购销存台账不完善的情况。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，《阆中市医疗保障定点医疗机构服务协议》第三十八条、第七十四条规定，市医保局责令该街道办事处社区卫生室对违法违规行为进行整改，暂停其涉及医疗保障基金使用的医药服务6个月（2021年9月1日至2022年2月28日），同时要求退回违规报销金额19954.71元，并处造成损失金额2倍的罚款39909.42元。目前，该社区卫生室已全数退回违规报销金额并足额缴纳罚款，相关处罚决定已生效并执行。
医保基金是老百姓的“治病钱”“救命钱”，关系到老百姓的切身利益，接下来，市医保局将进一步牢固树立大局意识和责任意识，带着对广大人民群众的深厚感情，立足监督管理职能，发挥引领保障作用，通过多种形式宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》等医疗保障相关法律法规及政策规定，鼓励群众积极主动参与医保基金监管，确保医保基金运行安全规范有序，推动全市医疗保障事业更加高质高效可持续发展，用实实在在的成效取信于民、服务于民、惠利于民。
{:9_282:}
页:
[1]